/// Факторы излечения

© Ляшко Андрей Константинович, 2006-2016

Наследственные признаки являются определяющими. Пациент может страдать множеством хронических заболеваний, фигурально выражаясь, “едва волочить ноги”, но! если ногти растут быстро, вылечить грибковую инфекцию, как правило, также удается быстро. Досадное исключение порой составляет поражение ногтей больших пальцев стоп. Как ни странно, но кровоснабжение больших пальцев стоп обычно хуже, чем остальных пальцев стопы. Иногда наблюдаются исключения, например, не столь эффективно могут питаться кровью средний, второй палец или мизинец. Чаще это бывает у женщин.

Быстрый рост ногтя способствует частичному самоочищению от инфекции, что в сочетании с энергичным наружным лечением приводит к выздоровлению даже без приема антимикотических таблеток. При очень медленном росте ногтевых пластинок даже самое активное местное лечение может вынужденно дополняется приемом противогрибкового антибиотика внутрь.

Иногда ногти растут быстро даже при плачевном состоянии периферического кровообращения (стопы мерзнут или отекают, немеют пальцы, но ногти все равно растут хорошо). К сожалению, таких случаев меньшинство.

Нормализация кровообращения часто позволяет ускорить рост ногтей, но далеко не всегда. Генетически детерминированная, физиологическая скорость отрастания ногтевых пластинок является определяющей.

Сосудистые препараты, активно влияющие на периферическое кровообращение: наиболее часто при недостаточности артериального компонента используется пентоксифиллин (Трентал™) венозного – Детралекс™ и троксевазин. Простейшим полезным средством в обоих случаях является полтаблетки аспирина 2-3 раза в сутки.

Всеобщим заблуждением является мнение, что если стопы теплые, то кровоснабжение во всех случаях хорошее. При хронической венозной недостаточности и диабете происходит сброс артериальной крови через шунты напрямую в вены, минуя нутритивные (питающие) капилляры. Возникает кажущийся парадокс: общий объемный кровоток даже превосходит норму, порой стопы горячие на ощупь, но в тканях – кислородное голодание. Конечно, в таких условиях рост ногтей замедлен.

Удивление вызывают заявления “специалистов” о первостатейной роли сбалансированного питания, якобы предотвращающего онихомикоз. По-видимому, таким же образом можно избавиться и от других инфекционных заболеваний? К сожалению, подобным “светильникам разума” их работодатели предоставляют рекламное время на местных телеканалах.

Один из главных факторов успешного лечения – отсутствие непереносимости (идиосинкразии, ирритантного или аллергического дерматита, невралгии) применяемых лекарственных средств. В таких случаях лечение вынужденно приходится прерывать на некоторый срок, что снижает его эффективность. При полиаллергии лечение может представлять большую сложность.

Следует понимать, что онихомикоз больших пальцев стоп с тотальным поражением ростовой зоны представляет едва разрешимую проблему даже для блестящей медицины Германии, Франции, Англии и США. В зарубежных медицинских журналах онихомикоз называют вызовом современной медицине, заболеванием неприятным и раздражающим, проклятым вопросом (vexing problem) и т.п. Итак, сложная медицинская проблема требует использования сильных лекарств, а последние достаточно часто дают нежелательные побочные действия.

Едва ли онихомикоз можно вылечить Ногтивитом™, иначе уже как минимум лет сто проблемы грибковых ногтей не существовало (составы, с которых калькирован Ногтивит, применялись еще «при царе Горохе», но без успеха).

Едва ли онихомикоз можно вылечить аптечными средствами “для лечения ногтей”, поскольку они содержат точно те же антимикотики, что и средства для лечения кожи (гидрофобные липофильные вещества, хорошо проникающие в кожу, но почти совершенно не проникающие в ногтевые пластинки). Кроме того, у всех этих антимикотиков очень большие молекулы. Размер молекулы измеряется в дальтонах (Da) . Для кожи (рогового слоя, или эпидермиса) предел уверенной проницаемости молекулами установлен в 500 Da. Толщина ногтевой пластины в 20-40 раз больше толщины рогового слоя кожи. К тому же ноготь очень плотен, в отличие от рыхловатого рогового слоя. Очевидно, что предел проницаемости для ногтя много ниже – по крайней мере, не выше 200 Da. К тому же, сквозь ноготь могут активно проникать только водорастворимые вещества – ведь ногтевая пластинка определенно гидрофильна и липофобна. По крайней мере, при лечении наружными средствами следует часто (не реже 1 раза в неделю, а не 1 раз в 2 месяца, как это практикуется в НИИ медицинской микологии им. Кашкина) снимать твердосплавной фрезой толщу ногтевой пластины. Ноготь медленно отрастает, но свою толщину восстанавливает очень быстро. Для эффективного лечения наружными средствами ногтевая пластина должна сниматься постоянно и сколько возможно, поскольку это труднопреодолеваемый для лекарств барьер. Секрет лечения онихомикоза в эффективном воздействии на ногтевое ложе (ткань под ногтевой пластиной), именно там – «логово» гриба. Совершенно недостаточно однократно выдернуть ногтевую пластину, как это практикуется в Военно-медицинской академии. К тому же, после хирургического удаления ногти часто отрастают деформированными, а иногда не отрастают вовсе. Лечение длится месяцы, а толщина ногтя восстанавливается за счёт активации онихобластов ногтевого ложа за считанные недели. Однажды пришлось лечить пациента, удалявшего все ногти на ногах 10 лет подряд (10 раз) у знакомого хирурга. В итоге он обратился за квалифицированной помощью.

Что же можно приобрести в аптеке?

Лак Батрафен™ (ciclopirox olamine ). Молекула циклопироксоламина выраженно гидрофобна (почти нерастворим в воде), размер молекулы – 268 Da. Согласно протоколу американской FDA (Food and Drug Administration – комиссия по продуктам питания и лекарственным средствам), эффективность циклопирокса даже при исключенных из исследования пациентах с формами тотального поражения ногтя составила всего 7%.

Лак Лоцерил™ (amorolfine). Молекула гидрофобна, малорастворим в воде, 318/354 Da. Наиболее эффективный из противогрибковых лаков. Тем не менее, едва ли способен активно уничтожать мицелиальные (самые распространенные патогены ногтя) грибы, такие как, например, красный трихофитон.

Крем, гель, спрей Ламизил™ (terbinafine). Молекула гидрофобна, малорастворим в воде (меньше 0,8% при комнатной температуре). Размер молекулы – 291/328 Da.

Экзодерил™, раствор, спрей (naftifine). Коммерческий и химический предшественник тербинафина, в десятки раз слабее последнего в отношении грибов. Молекула гидрофобна, малорастворим в воде. Размер молекулы – 287/324 Da. Когда около 20 лет назад швейцарская фармфирма Новартис вывела на рынок новый тогда препарат Ламизил, ею был выброшен рекламный лозунг: «в 500 раз сильнее нафтифина». Экзодерил и есть нафтифин, права на выпуск которого выкуплены и Новартиса фармфирмой Сандоз. Теперь уже хорошо известно, что вылечить сколько нибудь серьезное поражение ногтя кремом или гелем Ламизила невозможно. Даже прием таблеток Ламизила рекомендуемым производителем курсом (3 месяца) при выраженном поражении больших пальцев стоп совершенно бесполезен. Как же можно было решиться проводить столь агрессивную, гипнотическую рекламную кампанию лечения ногтей раствором Экзодерила? Без преувеличения, «Тройному удару по грибку» на поверку приличествует быть разве что заменой Тройному одеколону. Пожалуй, даже борный спирт более эффективен (борная кислота — слабый антимикотик, зато молекулярная масса всего 61,8,  стало быть неплохо проникает в ноготь, даже при относительно низкой растворимости в воде — около 5 мг/мл при комнатной температуре). Кстати, растворимость тербинафина в воде ровно такая же: 5,3 мг/мл.

Микоспор™ (bifonazole). Мазь! Как и другие азолы, бифоназол строго гидрофобен и выраженно липофилен. Размер молекулы – 310 Da. Неэффективен.

Вопрос риторический, ибо повисает в воздухе: отчего не лечить Пиритионом, широко и с успехом используемым за границей в амбулаторной практике?

Пиритион-ион. Лечение Ногтей Рф

Пиритион-ион: гидрофилен, хорошо проникает в ноготь, гидрофильный по определению. Размер молекулы всего 127/149 Da. Пиритион натрия свободно растворим в воде и спирте, что является весьма необычной, едва ли не уникальной характеристикой для антимикотика. Так, тербинафин малорастворим в воде. Орунгал (итраконазол) вовсе не растворим при обычных условиях. Поэтому он и не применяется для лечения ногтей в наружных лекарственных формах. Флуконазол (306 Da) растворим в воде и спирте примерно так же, как и тербинафин (8-10 мг/мл при 37 град Цельсия). Однако, его растворимость возрастает в разы при простом добавлении в пузырек едва ощутимой пары капель соляной кислоты (всего лишь 0,1 молярный раствор). К тому же, по данным американских исследователей, флуконазол ускоряет рост ногтей, что чрезвычайно важно в лечении! Однако, растворов флуконазола в аптеках вы не найдете. Зато все завалено экзодерилом, растворимость которого в воде всего, по разным источникам, 1-2,3 мг/мл; даже в этиловом спирте — что-то около 8 мг/мл. Понятно, что проникнуть в ногтевую пластинку такой «кремень» не может. Несколько лет назад мне, тогда одному из ключевых научных сотрудников НИИ медицинской микологии им. Кашкина,  было предложено написать лестное заключение о потенциях проникновения Экзодерила в ноготь. Используя аналогию, что вроде работы о неоспоримых преимуществах употребления Тройного одеколона перед коллекционным пятизвездочным коньяком. Пришлось отказаться, несмотря на посулы более чем существенного вознаграждения.

Теперь в Санкт-Петербурге широко распространилась практика лечения онихомикоза раствором тербинафина в димексиде (с легкой руки профессора Разнатовского, получившего даже патент на столь сомнительное изобретение). Однако есть серьезные работы японских исследователей, показавших, что димексид замедляет проникновение антимикотивов в ноготь (в отличие от кожи). И эти работы были выполнены задолго до столь неуместного экзерсиса Разнатовского. Впрочем, профессор нисколько не смущается и по сию пору «лечит» не читавших, разумеется, статей японских ученых пациентов своей знаменитой, сколь и бессмысленной бодяжкой, резко пахнущей уксусом.

Пиритион в спирто-водном растворе используется по двум причинам: спирт обеспечивает экстракцию липидов (жиров) наружного слоя ногтевой пластинки, препятствующих быстрому проникновению в ноготь. Этот самый наружный слой ногтя относительно липофилен/гидрофобен. В целом же (интегрально) ногтевая пластинка – гидрофильная гелевая мембрана. Поскольку патогенные грибы-дерматофиты находятся преимущественно в толще ногтевого ложа, глубоко под ногтевой пластинкой, от лекарства требуется способность к активной безусловной пенетрации сквозь ногтевую пластинку. Вода лечебного раствора облегчает активную пенетрацию пиритион-иона в ноготь. Аптечные средства этому требованию не соответствуют ни теоретически, ни практически. По многолетнему опыту автора, лишь пиритион частично выполняет основное условие лечения. Почему частично? Ногтевая пластинка быстро восстанавливает свою толщину. Собственно, это ее предназначение – защитное. Поэтому во время лечения и выполняются частые (раз в 1-2 недели) чистки ногтя алмазной фрезой, ведь ноготь постоянно растет не только в длину, но и в толщину (20% всего роста пластинки), препятствуя проникновению лекарства. Получается кажущийся парадокс: для успешного лечения необходимы и быстрый рост ногтя и частые снятия толщи вновь образующейся ногтевой пластинки. Разрешение последнего плюс мощный, активно проникающий в ноготь антимикотик – ключ к успешному лечению онихомикоза без таблеток.

Но и это еще не все: само ногтевое ложе при онихомикозе утолщено в разы, фиброзировано, содержит грибковые гранулемы и дерматофитомы – изолированные особой полисахаридной мембраной (устойчивой малопроницаемой оболочкой) колонии грибов, своего рода грибковые термитники. К счастью, полисахариды – водорастворимые полимеры, поэтому пиритион достаточно легко проникает в эти бастионы сопротивления грибов в ногтевом ложе, делая лечение безрецидивным. Кстати, именно наличие дерматофитом в ногтевом ложе является одной из ведущих причин рецидивов после лечения только таблетками: популярные липофильные антимикотики для системного применения – тербинафин (Ламизил™, Тербизил™, Экзифин™) и итраконазол (Орунгал™, Ирунит™) – вследствие своей гидрофобности не могут достаточно активно проникать сквозь полисахаридный панцырь дерматофитомы, особенно при нарушениях периферического кровообращения, когда создаваемая в пораженных тканях концентрация антимикотика существенно ниже, чем в контрольной группе пациентов с нормальным кровообращением.

Другой ключевой фактор эффективного лечения ногтей — стимуляция более быстрого их отрастания. Могут быть использованы препараты, улучшающие микроциркуляцию крови в периферических тканях. Это вовсе не обязательно таблетки или инъекции, прекрасные результаты дает наружное применение дважды озонированного масла, сравнимые — живицы кедра в кедровом масле, масла софоры японской, 20% геля актовегина, глазного геля декспантенола, крема Бепантен. Несомненный лидер — препараты активных форм кислорода. Сложно лечить тяжелые формы онихомикоза у пациентов с 1 типом сахарного диабета, выраженной венозной недостаточностью, когда нутритивный капиллярный кровоток очень обеднен. Затруднено лечение и при системных коллагенозах, полиэндокринном синдроме. Однако, при комплексном подходе к терапии подавляющее большинство больных излечивается от онихомикоза только средствами наружной терапии. Такие результаты кажутся невероятными врачам, пребывающим в плену устаревших представлений о безусловной необходимости назначения длительного приема таблетированных антимикотиков.